Форма заявки о предоставлении субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заместителю Главы города, курирующему сферу экономики 

Заявка
о предоставлении субсидии, связанной с созданием и (или) обеспечением
деятельности центров молодежного инновационного творчества

Заявитель ______________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, 
Ф.И.О. (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице _________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица,                 
№ доверенности, дата выдачи)
Сумма, заявленная на получение субсидии __________________________
1. Информация о заявителе:
ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________
ИНН/КПП ______________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________
Фактический адрес_______________________________________________
Наименование банка _____________________________________________
Р/сч. ___________________________________________________________
К/сч. ___________________________________________________________
БИК ___________________________________________________________
Контакты (тел., e-mail) ___________________________________________
Дополнительно для индивидуальных предпринимателей:
Паспорт серии_______________________ №_________________________
Выдан _______________________________ дата _____________________
2. Сведения о деятельности заявителя:
2.1. Сведения о среднесписочной численность работников:
- среднесписочная численность работников на дату подачи заявки ___ человек (показатель для установления результата предоставления субсидии);
2.2. Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг):
- выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год _____ рублей (для субъектов, созданных в предшествующем календарном году или ранее);
- выручка от реализации товаров (работ, услуг) на дату подачи заявления _____ рублей.
3. Заявитель подтверждает, что:
3.1. Соответствует статье 4 «Категории субъектов малого и среднего предпринимательства» Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ.
3.2. Осуществляет свою деятельность на территории города Сургута.
3.3. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате                              в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа город Сургут Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – бюджет города), бюджетных инвестиций, предоставленных                  в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иную просроченную задолженность перед бюджетом города.
3.5. В отношении него не было принято решение об оказании поддержки в виде предоставления средств из местного бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми по тем же основаниям, на те же цели.
3.6. Со дня признания допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло более чем три года (в случае выявления нарушения).
3.7. Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации                   (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а получатели субсидий – индивидуальные предприниматели                  не прекратили деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.
3.8. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения                                    и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.
3.9. Не является кредитной организацией, страховой организацией                   (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.
3.10. Не является участником соглашений о разделе продукции.
3.11. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.
3.12. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.
3.13. Ранее в отношении заявителя – субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания), либо сроки ее оказания не истекли.
3.14. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых,                              за исключением общераспространенных полезных ископаемых.
3.15. Заявитель – индивидуальный предприниматель, либо лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа юридического лица – участника отбора, члена коллегиального исполнительного органа заявителя – юридического лица, либо лицо, являющееся контролирующим лицом заявителя – юридического лица, либо лицо, имеющее право давать заявителю – юридическому лицу обязательные для него указания, не должны иметь заинтересованности в совершении сделки, затраты по которой представлены в подтверждение произведенных расходов.
Указанные лица признаются заинтересованными в совершении сделки                в случаях, если они, их супруги (в том числе бывшие), родители, дети, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители и усыновленные и (или) подконтрольные им лица (подконтрольные организации): 
- являются стороной, выгодоприобретателем, посредником или представителем в сделке;
- являются контролирующим лицом юридического лица, являющегося стороной, выгодоприобретателем, посредником или представителем в сделке;
- занимают должности в органах управления юридического лица, являющегося стороной, выгодоприобретателем, посредником или представителем в сделке, а также должности в органах управления управляющей организации такого юридического лица.
При этом контролирующим лицом признается лицо, имеющее право прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) распоряжаться в силу участия в подконтрольной организации и (или) на основании договоров доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества,                    и (или) поручения, и (или) акционерного соглашения, и (или) иного соглашения, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) подконтрольной организации, более                    50 процентами голосов в высшем органе управления подконтрольной организации либо права назначать (избирать) единоличный исполнительный орган и (или) более 50 процентов состава коллегиального органа управления подконтрольной организации. Подконтрольным лицом (подконтрольной организацией) признается юридическое лицо, находящееся под прямым или косвенным контролем контролирующего лица. 
3.16. Загрузка имеющегося оборудования ЦМИТ для детей и молодежи составляет не менее 60% от общего времени работы оборудования.

Подтверждаю __________________

4. Даю согласие и обязуюсь обеспечить согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по договорам (соглашениям)                 о предоставлении субсидий (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ                       и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах),                                   на осуществление контрольно-ревизионным управлением Администрации города и контрольно-счетной палатой города проверок соблюдения                          ими условий, целей и порядка предоставления субсидий.
5. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена                в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 № 209-ФЗ              «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».
6. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии                       с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
7. Я согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации об участнике отбора,                о подаваемой мной (участником отбора) заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.
8. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии                             с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.
К заявлению приложена опись документов на отдельном листе.

______________
дата	________________
подпись	___________________
расшифровка подписи	

М.П. (при наличии)

Опись документов к заявлению _________________________________
                                                                                   наименование организации, ИП

№
п/п	Наименование документа	Количество
листов	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

_____________________
расшифровка подписи	______________________
дата	___________________
подпись	

Описание проекта

1. Наименование проекта:
«_________________________________________________________________».
2. Организация, реализующая проект:
3. Общее описание проекта:
4. Стадия готовности инновационного проекта.
5. Задачами ЦМИТ являются:
		обеспечение доступа детей и молодежи к современному оборудованию	
		прямого цифрового производства для реализации, проверки                                           и коммерциализации их инновационных идей;	
		поддержка инновационного творчества детей и молодежи, в том числе	
		в целях профессиональной реализации и обеспечения самозанятости молодежи;	
		техническая и производственная поддержка детей и молодежи,	
		субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих разработку перспективных видов продукции и технологий;	
		взаимодействие, обмен опытом с другими центрами молодежного	
		инновационного творчества в автономном округе, Российской Федерации                 и за рубежом;	
		организация конференций, семинаров, рабочих встреч;	
			
		формирование базы данных пользователей ЦМИТ;	
			
		реализация обучающих программ и мероприятий в целях освоения	
		возможностей оборудования пользователями ЦМИТ.	
			
6. ЦМИТ соответствует следующим требованиям:
		ориентирован на создание условий для детей, молодежи и субъектов	
		малого и среднего предпринимательства в научно-технической, инновационной и производственной сферах, путем создания материально-технической базы;	
		предметом деятельности ЦМИТ является создание условий для развития	
		детей, молодежи и субъектов малого и среднего предпринимательства в научно-технической, инновационной и производственной сферах путем создания материально-технической базы для становления, развития, подготовки к самостоятельной деятельности малых и средних инновационных предприятий, коммерциализации научных знаний и наукоемких технологий.	

Раздел I. Виды затрат на реализацию проекта

№
п/п	Вид затрат предоставления субсидии	Сумма
(руб.)	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
Итого:		

Раздел II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого                          и среднего предпринимателя получателя поддержки

№
п/п	Наименование
показателя	Единица
изме-     рения	на 01 января _____ года
(год, предшествующий
оказанию
поддержки)	на 01 января _____ года
(год оказания поддержки)	на 01 января _____ года
(первый год
после
оказания
поддержки)	на 01 января _____ года
(второй год
после
оказания
поддержки)	
1	Выручка
от реализации
товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.					
2	Среднесписочная
численность
работников
(без внешних
совместителей)	чел.					
3	Количество
рабочих мест	шт. ед.					
4	Среднемесячная начисленная
заработная плата
работников	тыс. руб.					
5	Объем налогов,
сборов, страховых взносов,
уплаченных
в бюджетную
систему Российской Федерации                 (без учета налога на добавленную стоимость
и акцизов)	тыс. руб.					
6	Инвестиции
в основной капитал, всего	тыс. руб.					
7	Привлеченные
заемные (кредитные)
средства	тыс. руб.					
	Из них:
привлечено
в рамках программ
государственной
поддержки	тыс. руб.					

Раздел III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого                 и среднего предпринимателя получателя поддержки

Наименование
показателя	Единица
изме-рения	на 01 января _____ года (год,
предшествующий
оказанию
поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года
(второй год
после оказания
поддержки)	
1. Отгружено
инновационных товаров собственного
производства
(выполнено инновационных работ
и услуг собственными
силами)	тыс. руб.					
Доля экспортной
инновационной
продукции
в общем объеме отгруженной инновационной
продукции	%					
2. Число вновь
полученных патентов
на изобретение,
на полезную модель,
на промышленный
образец, использованных                   в отгруженных
инновационных
товарах собственного
производства, всего	ед.					
2.1. В том числе
на изобретение	ед.					
2.2. В том числе
на полезные модели	ед.					
2.3. В том числе
на промышленные
образцы	ед.					

Информация о планируемых результатах деятельности ЦМИТ

N
п/п	Наименование показателя	Единица измерения	20__год,
(отчетный год)	
1	2	3	4	
1	количество человек, воспользовавшихся услугами	единиц		
	в том числе:			
1.1	количество человек из учащихся вузов	единиц		
1.2	количество человек из числа профильных молодых специалистов	единиц		
1.3	количество человек из числа школьников	единиц		
1.4	количество человек из числа сотрудников субъектов малого                     и среднего предпринимательства	единиц		
2	количество проведенных мероприятий, направленных                        на развитие детского и молодежного научно-технического
творчества, в том числе конкурсы,
выставки, семинары, тренинги                    и круглые столы	единиц		
в том числе:			
2.1	количество семинаров, тренингов, организованных в целях вовлечения               в предпринимательство и развития научно-инновационной деятельности детей
и молодежи	единиц		
2.2	количество конкурсов, выставок, соревнований	единиц		
3	коэффициент загрузки оборудования	процент		
4	количество субъектов малого                       и среднего предпринимательства, получивших
информационную                                               и консультационную поддержку	единиц		
5	количество договоров, заключенных
с другими структурами, заинтересованными в развитии предпринимательского, научно-технического и инновационного творчества молодежи (школы, вузы,
колледжи и т.д.)	единиц		
6	количество разработанных проектов	единиц		
7	количество разработанных обучающих курсов	единиц		

Руководитель организации	/____________________	/__________________/	
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

 М.П. (при наличии)